cure, soins, thermes, remise en forme, Bourbon Lancy, station thermale en bourgogne

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Formulaire de réservation

Monsieur Madame Mademoiselle
Nom * :
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Date de naissance * :	(jj/mm/aa)
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Ville * :
Téléphone * :
Télécopie :
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Profession :
Avez vous déjà effectué une cure à Bourbon-Lancy ?	oui non
Si oui combien ?
Dans d'autres stations ?	oui non
Si oui lesquelles ?
Nom et Prénom du médecin qui a préscrit la cure, afin de permettre au médecin thermal de correspondre avec lui :
Nom :
Prénom :
Spécialité ?
Adresse :
Code postal :
Ville :
Premier jour de soin le :	(jj/mm/aa)
Ou éventuellement le :	(jj/mm/aa)
Pour une durée de :	jours
Assurés sociaux : 18 jours (soins tous les jours sauf le dimanche et le 1er Mai)
Soins souhaités en :
Votre hébergement pendant le séjour sera :
Mode de transport utilisé pour vous rendre à BOURBON-LANCY :
Comment avez-vous connu la station thermale de Bourbon-Lancy ?
Autre :
Je souhaite que vous m'envoyiez une documentation complète sur BOURBON-LANCY :
Pour tous commentaires ou questions :

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